別紙様式第4-1

	
収入印紙
1000
（百円）	
              　　　　契　　　約　　　書　

令和　　年度	

	

第　　　　号		

			
甲及び乙は、下記により「　　　　　　　」
契約を締結する。　　　　　　　　　　　　

 契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　 	

品名

（件名）

	納　　　　期

（履行期限）	令和　　年　　月　　日

搬入期間

自
	
令和　　年　　月　　日

統制番号	

		
至
	
令和　　年　　月　　日	
		
納地	

搬入地	　　　　　　
　	
調達要求番号				
		
契約保証金

部品番号等

		
納入回数		

数量

			
		
代金支払い回数		

仕様書番号

			
		
前払い金の有無		

仕様書名		
官給品の有無	

契約方式

	契約方法		
秘密保全

一般条項	
		
特約条項	

	

令和　　年　　月　　日　
　甲　分任支出負担行為担当官
　　　航空自衛隊第３補給処調達部長　　　　　○○　○○　　　　　　　　　印

　乙　住　　所
　　　会 社 名　　　　　　　　　　　　　　　代表者名