別紙様式第3-5

保　 険 　証　 券 　提 　出 　書

　第　　　　号

　金　　　　額
	
￥

　

　調達要求番号

　品　　　　名

　（入札・落札）年月日 令和　　年　　月　　日

　

　

　　上記（入札・契約）保証保険証券を提出します。

内　　訳　　　　

　

　　(1) 保険会社名

　　(2) 期　　　間

　　　　自　令和　　年　　月　　日
　　　　至　令和　　年　　月　　日

令　　和　　年　　月　　日　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　  　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　 
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　 
　航空自衛隊第３補給処
　会計課長
                          殿

	
受　　　　　　　入	
	
令和　　年　　月　　日	
	
班　長	
証 書 番 号	

	

	
 注：不要の字句は、抹消すること。