別紙様式第3-4

保　管　金　受　領　書

　　第　　　号

　　金　　　額
	
￥

	
　　保管の理由

　　令和　　　年　　　月　　　日　（入札・商議）
　　調達要求番号          の（入札・契約）保証金として上記の金額を領収しました。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
                             殿
歳入歳出外現金出納官吏　　　　　　　　　　
航空自衛隊第３補給処                    
会計課長　　　　　　　　　　　　　　  　　
	
　　上記の金額の払渡しを請求します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　歳入歳出外現金出納官吏
　　航空自衛隊第３補給処
　　会計課長                  　殿
住　　所　　　　　　　　　　　　　　

納　入　確　認	会社名　　　　　　　　　　　　　 
代表者名                         
担当者名　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　 

	

(課受付日)	
令和　　年　　月　　日		

(納入完了日)	
令和　　年　　月　　日		

上記のとおり相違ないことを確認する
      課長

	
　　上記の金額を領収しました。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　　　　　　　　　　　　
　　歳入歳出外現金出納官吏
　　航空自衛隊第３補給処
会計課長　　　　　　　　　殿

	
会計課長	
受　　　　　入	

	
　　　　年　　月　　日	
		
班　長	
小切手番号