別紙様式第3-3

保　 管 　金 　提 　出 　書

　第　　　　号

　金　　　　額
	
￥
	
　

　調達要求番号

　品　　　　名

　（入札・落札）年月日 令和　　年　　月　　日

　

　

　　上記の金額を（入札・契約）保証金として提出します。

　　　内　　訳  　　　現　金　　　　　　　　　　　　　円也

　　　　　　　　　　　小切手　　　　　　　　　　　　　円也

令　　和　　　年　　　月　　　日
住　　所
会 社 名 　　　
代表者名
担当者名
連 絡 先 
　歳入歳出外現金出納官吏
　航空自衛隊第３補給処
　会計課長　　　　　　　　　殿

受　　　　　　　入	

令和　　年　　月　　日	

班　長	
小 切 手 番 号	

	

	

注：不要の字句は、抹消すること。