別紙様式第3-11

代理人使用印鑑届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　今般　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め、貴処の契約　に係る件を委託しましたが、上記代理人の使用する印鑑は、下記のものを使用いたし　ますのでお届け致します。

記

    代理人使用印鑑

	
       社      印	
      職       印	

  使 用 印

	

	

	

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
  　                  　　　　　殿

住    所
会 社 名
代表者名                       
担当者名
連 絡 先　

備考：印鑑の枠は例示であり、使用する印鑑に応じ設定するものとし、一つの枠内に一つの印を　　　押印するものとする。