別紙様式第3-10

委　　　任　　　状

　分任支出負担行為担当官
　航空自衛隊第３補給処調達部長
            　　　　　　　殿

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
会 社 名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　　
連 絡 先 　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　を代理人と定め　　　　　　　　　　　　　　　　　について、下記の権限を委任します。
　なお、委任解約をした場合には、連署をもってお届けします。

記

１　見積書提出の件
２　入札書提出の件
３　契約締結の件
４　物品納入の件
５　代金請求の件
６　代金受領の件
７　復代理人選任の件
８　その他、上記の委任事項に関する件

令和　　年　　月　　日　　　　　　

委任者　　　　　　　　　　　　  　

受任者　　　　　　　　　　　　　　

 注：委任事項中、必要な事項を選択して作成すること。