入間基地 CH-47J 体験搭乗

2017年11月11日(土)
 集合時間 9:00(予定)
 集合場所 入間基地 稲荷山門
応募締切 2017年10月23日(月)12:00必着

【お問い合わせ】
 自衛隊埼玉地方協力本部 広報室
    048-831-6043

※ご応募は下記の 『必ずお読みください』 をお読みになり、応募フォームにてお申し込みください。 
(はがき・電話での応募は受け付けておりません)
※応募資格 中学生以上25歳未満の方
(応募者については同伴者を1名追加できます。またお友達2名での応募も可能です)
※当選について
 当選された方にのみ返信メールをお送り致します。 (当選確認の電話やメールはご遠慮ください)

必ずお読みください   ( 1つの応募フォームで1組2名までお申し込みいただけます )

@入力内容に不備がありますと、返信できない場合がございます。
必ず内容をご確認ください。
A1名1件の応募とさせていただきます。(2件以上の応募は全て無効となります)
同伴者様の入力がない場合は応募者のみのご案内とさせていただきます。
B申し込み多数の場合は抽選とさせていただきます。
Cご応募に必要な個人情報は、抽選および当選のご連絡以外には使用いたしません。
D天候等の都合により、内容を変更する場合があります。
E体験搭乗中の映像・写真が公開される場合があります。
F専用駐車場はございません。ご来場の際は公共交通機関をご利用ください。
Gご応募頂く場合はPCからのメールを受け取れるアドレスから送信してください。

応募フォーム

下記の項目を入力して下の『応募する』ボタンをクリックし、次頁の入力内容確認画面の『送信』ボタンをクリックしてください。
携帯から入力される方は下の『応募する』ボタンをクリックし、『アプリケーション選択画面』を消してから次頁の入力内容確認画面の『送信』ボタンをクリックしてください。
(入力もれにご注意ください))
                                                  
 申込み者
氏  名(スペース無)   ※例:埼玉太郎→○ 埼玉 太郎→× 
ふりがな(スペース無)   ※例:さいたまたろう→○ 
年  齢   歳 ※半角で入力
性  別  男     女
郵便番号    ※半角で入力 
住  所
※数字は半角で入力
 
メールアドレス(PCからのメールを受け取れるアドレスを入力してください)
 PC   
 
携帯   
電話番号
※平日8:30〜17:00に連絡できる番号 にチェックして下さい。
  自宅   
  携帯   
学校名・学年 もしく職業・社名
      年生
血液型   型 ※半角で入力
緊急連絡先(保護者等)氏名   ※例:埼玉花子→○ 埼玉 花子→× 
緊急連絡先(保護者等)続柄   ※例:母
緊急連絡先(保護者等)電話番号   自宅   
  携帯   
 同伴者
氏  名(スペース無)   ※例:埼玉太郎→○ 埼玉 太郎→× 
ふりがな(スペース無)   ※例:さいたまたろう→○ 
年  齢   歳 ※半角で入力
性  別  男     女
住  所
※数字は半角で入力
 
メールアドレス(PCからのメールを受け取れるアドレスを入力してください)
 PC   
 
携帯   
電話番号
※平日8:30〜17:00に連絡できる番号 にチェックして下さい。
  自宅   
  携帯   
学校名・学年 もしく職業・社名
      年生
血液型   型 ※半角で入力
緊急連絡先(保護者等)氏名   ※例:埼玉花子→○ 埼玉 花子→× 
緊急連絡先(保護者等)続柄   ※例:母
緊急連絡先(保護者等)電話番号   自宅   
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